浙江省温州市人民政府


温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法

温政令第115号


　　《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》已经市人民政府第32次常务会议审议通过，现予发布，自2010年4月1日起施行。

　　市 长 赵一德

　　二○一○年一月二十二日

温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法

　　第一条 为完善市区城镇基本医疗保险体系，保障在职、退休人员和灵活就业人员的门诊医疗，根据国家、省、市有关规定，结合温州市区实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于温州市区范围内已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称住院统筹）的下列单位和个人：

　　（一）各类企业、事业（不含全额拨款）单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工（含退休、退职人员）。

　　（二）市区户籍的灵活就业人员。

　　第三条 用人单位在职人员参加城镇职工基本医疗保险门诊医疗费统筹（以下简称门诊统筹），门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

　　（一）用人单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

　　（二）职工以本人上一年度月平均工资的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

　　第四条 法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的5.5%，按月缴纳。

　　第五条 本办法实施前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿参加门诊统筹。

　　本办法实施后用人单位职工、新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。

　　第六条 本办法实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇。

　　第七条 本办法实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

　　一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

　　第八条 本办法实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

　　第九条 本办法实施前改制企（事）业单位退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。门诊医疗包干费不再发放。

　　本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施前已退休、退职的，按照前款规定执行。

　　第十条 本办法实施后改制的企（事）业单位职工，在本办法实施后退休、退职的，由用人单位按上一年度全省月平均工资的9.5%（其中门诊统筹3.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费不再计提发放。

　　第十一条 本办法实施后改制的事业单位“两保”人员，由用人单位按上一年度全省月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳医疗保险费后，方可终身享受门诊统筹和住院统筹待遇。按实际年龄计算至法定退休年龄；缴费年限不足20年的，一次性补足20年。门诊医疗包干费、门诊医疗费不再计提发放。

　　第十二条 本办法实施后企（事）业单位改制时解除劳动关系的人员，由用人单位根据本人相应工龄，按上一年度全省职工月平均工资的11.5%（其中门诊统筹5.5%，住院统筹6%）一次性缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，享受相应年限的住院统筹和门诊统筹待遇。门诊医疗费不再计提发放。

　　享受待遇期满后，应按规定继续缴纳住院医疗保险费和门诊医疗保险费，方可继续享受住院统筹和门诊统筹待遇。至法定退休年龄，缴费年限不足20年的，一次性补足20年，终身享受住院统筹和门诊统筹待遇。

　　第十三条 本办法实施后改制的企（事）业单位退休人员补充医疗保险费的提取发放、离休人员医疗保险费的提取，按照本市原政策规定执行。

　　第十四条 门诊医疗保险费由地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。

　　门诊医疗保险费纳入城镇职工基本医疗保险基金财政专户实行单独列帐、单独核算、统筹使用管理。

　　城镇职工基本医疗保险基金不足支付时，按照现行财政体制予以解决，由市财政统一划入城镇职工基本医疗保险基金专户。

　　第十五条 个人帐户按照下列规定划建：

　　（一）在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数2%缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

　　（二）根据不同年龄段，按上一年度全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数3.5%缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户。具体比例为：

　　1.45周岁以下的，按1%划入；

　　2.45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；

　　3.退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；

　　4.70周岁（含）以上的，按2.3%划入。

　　第十六条 门诊统筹基金用于支付符合基本医疗保险范围的应由门诊统筹基金负担部分的门诊医疗费用。

　　第十七条 个人帐户用于下列门诊医疗费：

　　（一）个人帐户当年资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

　　（二）个人帐户历年结余资金，用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

　　第十八条 个人帐户按照下列规定管理：

　　（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本年度（医疗保险年度，下同）内调剂使用。

　　（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一年度起予以调整。

　　（三）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。

　　（四）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人。

　　（五）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地；调入地未实行门诊统筹的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当年度个人帐户有透支的，应当结清透支的医疗费。

　　（六）异地转入的参保人员，根据转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户。

　　（七）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每年度计息一次。

　　第十九条 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。

　　第二十条 参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊统筹基金起付标准为：在职人员1000元，退休人员800元。

　　参保人员由在职转为退休的，当年度门诊起付标准不变，从下一年度起予以调整。

　　第二十一条 医疗保险年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，个人帐户当年资金不足支付的，按照下列规定支付：

　　（一）门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。

　　（二）门诊医疗费在起付标准以上至最高限额4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照下列比例负担：

　　1.在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；

　　2.在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；

　　3.在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；

　　4.在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。

　　（三）超过最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

　　第二十二条 市劳动保障部门应当对定点医疗机构、零售药店实施信用等级（A级、B级、C级）评定。定点医疗机构、零售药店被评定为A级的，门诊统筹基金支付比例在原档次上浮10%，但最高不得超过80%；评定为C级的，门诊统筹基金支付比例在原档次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不参加信用等级评定或者信用等级评定不合格的，暂停或者取消定点资格。

　　温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法，由市劳动保障部门另行制定。

　　第二十三条 企（事）业单位的市级以上劳动模范，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位按温政发〔2004〕49号文件规定给予补助；但改制企（事）业单位的市级以上劳动模范，门诊医疗费已按温政发〔2004〕49号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

　　建国前参加革命的老工人，其符合范围的门诊医疗费个人帐户支付后的自负部分，由用人单位予以补助50%；但改制企（事）业单位的建国前参加革命的老工人，门诊医疗费已按温政办发〔2001〕30号文件规定给予补助的，其自负部分不再予以补助。

　　第二十四条 用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。

　　用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

　　灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

　　第二十五条 市劳动保障部门应当根据方便就诊、合理布局和积极发展社区卫生服务的原则，确定门诊定点医疗机构、零售药店，并予以公布。

　　医保经办机构应当与门诊定点医疗机构、零售药店签订门诊医疗服务合同，明确双方的权利、义务和违约责任。

　　第二十六条 参保人员可在门诊定点医疗机构、零售药店，持医疗证、社会保障卡选择就医。

　　参保人员在门诊定点医疗机构、零售药店发生的符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费，个人承担的部分直接向门诊定点医疗机构、零售药店支付，门诊统筹基金或者个人帐户支付的部分由门诊定点医疗机构、零售药店按规定记帐。

　　参保人员确因病情需要到外地诊治的，须由门诊定点三级医疗机构开具转诊证明。

　　第二十七条 常驻外地工作或者退休异地安置1年以上的参保人员，本人应当向所辖医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构（门诊定点医疗机构应当与住院相同）,医疗费回所辖医保经办机构结算。

　　第二十八条 参保人员经登记备案后在外地发生的门诊医疗费，在办理报销手续时，按其就诊医疗机构的等级标准承担应当由个人承担的医疗费。不能提供就诊医疗机构等级证明的，按照医保经办机构查实的等级标准报销。

　　第二十九条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付：

　　（一）未经批准在本人门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费。

　　（二）住院期间发生的门诊医疗费。

　　（三）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

　　第三十条 门诊医疗费结算办法，由市劳动保障部门另行制定。

　　门诊医疗保险的就医管理、服务监督、责任追究，本办法未作规定的，按照《温州市城镇医疗保险办法》执行。

　　第三十一条 市劳动保障部门可以会同财政、地税等部门根据经济发展和基金收支平衡情况，制订门诊统筹缴费标准和待遇水平的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

　　第三十二条 本办法自2010年4月1日起施行。



山东省济南市人民政府


济南市人民政府令
（第31号）


　　《济南市实施<行政复议条例>规定》已经市人民政府第95次常务会议审议通过，现予发布施行。


市长 翟永
一九九一年八月三十一日



济南市实施<行政复议条例>规定



　　第一条　为维护和监督行政机关依法行使职权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据国务院发布的《行政复议条例》，结合我市实际情况，制定本规定。
　　第二条　本规定所称行政复议机关是指依法有权受理复议申请，对具体行政行为进行审查并作出裁决的市和县、区人民政府及其职能部门。
　　第三条　本市各级复议机关进行行政复议工作，必须全面正确地执行《行政复议条例》和本规定。
　　第四条　公民、法人或者其他组织认为本市行政机关的具体行政行为侵犯其合法权益，均可依照《行政复议条例》和本规定向行政机关申请复议。
　　第五条　复议机关应当按照《行政复议条例》的规定和实际工作需要确立本机关的复议机构或者专职复议人员。
　　市和县、区人民政府的复议机构应与本级政府法制机构合署办公。
　　有复议管辖权的市和县、区人民政府的工作部门，其法制机构是本部门的复议机构；未设法制机构的应配备专职复议人员。
　　第六条　各级行政复议机构或专职复议人员，必须认真履行《行政复议条例》第二十五条规定的职责和下列职责：
　　（一）制订本机关复议工作的制度和程序，并组织落实；
　　（二）对本地区、本系统内的复议管辖争议，提出处理意见；
　　（三）对本地区、本系统的复议工作，进行业务指导；
　　（四）组织复议人员的培训；
　　（五）负责复议案件的调查统计，立卷归档。
　　第七条　对市人民政府工作部门具体行政行为不服申请的复议，依照《行政复议条例》第十一条规定由省人民政符相应的主管部门管辖。但有下列情形之一的由市人民政府管辖：
　　（一）省人民政府没有相应主管部门的；
　　（二）具体行政行为是依据本市的地方性法规、规章作出的，法律、法规、规章另有规定的除外；
　　（三）法津、法规、规章规定由市人民政府管辖的。
　　第八条　对县、区人民政府工作部门的具体行政行为不服申请的复议，由市人民政府相应的主管部门（包括代行政府职能的部门）管辖，但有下列情形之一的，由县、区人民政府管辖：
　　（一）市人民政府没有相应主管部门的；
　　（二）法律、法规、规章规定由县、区人民政府管辖的。
　　第九条　对县、区人民政府的具体行政行为不服申请的复议，由市人民政府管辖。
　　对乡镇人民政府的具体行政行为不服申请的复议，由其所在县、区人民政府管辖。
　　第十条　属市人民政府管辖的复议案件，市人民政府复议机构可以指定有关委办归口承办，承办结果由市政府复议机构审查，报市政府决定。
　　第十一条　对街道办事处作出的具体行政行为不服申请的复议，由县、区人民政府管辖。对行政机关设立的派出机构根据法律、法规、规章和市人民政府的授权以自己的名义作出的具体行政行为不服申请的复议，由设立派出机构的机关管辖。
　　第十二条　复议机关因复议管辖发生争议，争议双方应当协商解决，协商不成的，由其共同的上一级行政机关指定管辖。
　　第十三条　依照《行政复议条例》规定应当移送有管辖权的复议机关受理的案件，移送机关应向受移送机关发出通知，附送复议申请和有关材料，并将移送情况书面告知申请人。移送通知应写明移送的理由、法律依据和移送时间。
　　受移送的复议机关对属于本机关管辖的案件，应予受理；对不属于本机关管辖的案件，应报上级主管部门解决，不得自行再次移送。
　　第十四条　公民、法人或其他组织在法定申请复议期限内向信访部门申诉的，信访部门应当及时告知申诉人向有复议管辖权的行政机关申请复议。
　　第十五条　公民、法人或者其他组织申请复议，必须按照《行政复议条例》的规定，在申请复议的法定范围和期限内，按照申请复议的条件和要求向有管辖权的复议机关递交复议申请书，并按被申请人的数量提供申请书副本。
　　因不可抗力或其他特殊情况耽误法定申请期限，在障碍消除后十日内申请延长期限的，应提供有关证明。
　　第十六条　复议机关对复议申请应严格审议，并在收到复议申请书之日起十日内，决定受理或不受理，对符合《行政复议条例》规定的条件和要求的的，应予受理，不得拒绝；对不符合《行政复议条例》有关规定的，按下列规定办理：
　　（一）具体行政行为没有直接侵犯申请人的合法权益，或者没有明确的被申请人，或者没有具体的复议请求和事实依据的，不予受理。
　　（二）不属于本机关管辖的，不予受理，并告知到有管辖权的机关申请复议；
　　（三）不属于申请复议范围的，不予受理，并告知到有关机关申诉；
　　（四）已向其他有管辖权的复议机关申请复议的，不予受理，
　　（五）无正当理由超过法定申请期限的，不予受理，但由于作出具体行政行为的行政机关未告知其复议权利，致使超过申请期限的除外；
　　（六）复议申请书不符合《行政复议条例》第三十三条规定，未按限期补正的，视为未申请；
　　（七）申请人撤回复议申请后，又以同一事实和理由再申请复议的，不予受理。
　　第十七条　复议机关受理复议申请后，应于七日内将复议申请书副本发送被申请人。被申请人应当在收到复议申请书副本之日起十日内，向复议机关提交作出具体行政行为的有关材料、证据和答辩书。
　　答辩书应当载明：被申请人的名称、地址；法定代表人姓名、职务；答辩的事实和理由；作出具体行政行为的事实及有关的证据材料；作出具体行政行为所依据的法律，法规、规章和其他规范性文件；具体的请求；作出答辩的日期等内容。
　　第十八条　行政复议实行书面复议制度。但对于案情比较复杂的，复议机关认为必要，可以在询问、调查、勘验、收集证据的基础上，召集申请人、被申请人以及第三人当庭审理。
　　当庭复议的案件，参加办案的复议人员不得少于两人。
　　第十九条　复议人员必须认真审阅复议案件材料，进行调查研究、收集和核实证据。可以向被申请人调阅案卷，也可以向有关部门和单位调阅有关资料。有关部门和单位有义务协助复议人员进行调查。
　　第二十条　复议机关在审查具体行政行为时，发现县、区人民政府、市人民政府工作部门制定的规范性文件之间不一致的，应报请市人民政府作出决定。
　　第二十一条　经过审理的复议案件，由复议机关依据《行政复议条例》第四十二条规定，分别作出维持、补正、限期履行职责。撤销、变更、责令重新作出具体行政行为的决定。
　　复议决定书由复议机关的法定代表人署名，加盖复议机关的印章。
　　第二十二条　被申请人有下列行为之一的，复议机关可以直接或建议有关部门对其法定代表人给予行政处分。
　　（一）拒绝提供有关材料和证据的；
　　（二）拒绝参加复议或拒绝协助、配合复议机关进行复议的；
　　（三）拒绝履行复议决定的。
　　第二十三条　本规定由市人民政府法制局组织实施，并负责解释。
　　第二十四条　本规定自公布之日起施行。