国家版权局


国家版权局关于印发2011年度查处侵权盗版十大案件的通知

国版字【2012】5号


各省、自治区、直辖市版权局，解放军总政治部宣传部版权局，北京市、天津市、上海市、重庆市文化市场行政执法总队；工业和信息化部、公安部、海关总署、工商总局办公厅，最高人民法院、最高人民检察院办公厅；各相关协会、出版单位、新闻媒体：

2011年是版权执法监管工作成效显著的一年，各级版权执法及相关执法部门查破了一批重大案件、整治了一批生产企业源头，规范了一批出版物市场，版权执法的立案数量、行政处罚数量和移送司法刑事案件数量都创历史新高，重大案件、新类型案件、疑难案件继续增多，版权执法工作成绩突出。为集中展示版权执法及版权执法相关部门查处侵权盗版案件的工作成就，充分发挥典型案例的示范引导作用，进一步加大版权执法的科学性和有效性，经各地版权执法及公安、法院、检察院等部门推荐，并结合国家版权局、全国“扫黄打非”工作小组办公室、公安部、最高人民法院、最高人民检察院联合挂牌督办的案件情况，我局选定了2011年度查处侵权盗版十大案件。现将这些案件印发给你们，供各级版权执法及版权执法相关部门在版权执法工作中参考借鉴。

特此通知。

附件：2011年度查处侵权盗版十大案件



国家版权局

二〇一二年六月二十九日



2011年度查处侵权盗版十大案件

一、刑事案件（9件）

1.江苏小说520网侵犯文字作品著作权案

【案情摘要】 2010年9月，盛大文学有限公司向徐州市版权局举报 “小说520网”在未经著作权人许可的情况下，利用网络技术手段，采集并复制大量由盛大文学有限公司经营的“起点中文网”所拥有独家信息网络传播权的文字作品并登载在“小说520网”上。经徐州市版权局初查，后移交公安机关查明2009年3月至案发，“小说520网”通过在网站上发布收费广告的方式非法获利共计人民币2669938.49元。2011年1月18日，徐州市版权局依据著作权法48条及实施条例第3条有关规定作出行政处罚：责令停止侵权行为，没收违法所得；没收用于制作侵权复制品的工具和设备。2011年12月12日，徐州市中级人民法院，依据刑法217条，一审判处金俊杰侵犯著作权罪有期徒刑4年，并处罚金300万；王辉侵犯著作权罪有期徒刑3年，缓期4年，并处罚金270万；关志超侵犯著作权罪有期徒刑2年6个月，缓期3年，并处罚金10万；刘珺侵犯著作权罪，有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金8万；唐涌侵犯著作权罪，有期徒刑1年2个月，缓期2年，并处罚金5万；胡熊侵犯著作权罪，有期徒刑1年2个月，并处罚金5万。郑传平侵犯著作权罪，有期徒刑1年，缓期2年，并处罚金3万；章健康侵犯著作权罪，有期徒刑1年，并处罚金3万；追缴违法所得2669938.49元予以，上缴国库。"

【典型意义】此案系网络文学侵权典型案例，对于网络文学类侵权盗版案件的法律运用及判罚具有非常好的示范作用，充分体现了著作权行政执法和刑事司法相互衔接的重要作用，表明了“双轨制”在我国著作权保护中的重要地位和中国政府打击网络侵权盗版行为的态度。

2.北京林真实、徐爱娇侵犯著作权案

【案情摘要】 2008年至2010年间，徐爱娇在碟中碟公司总经理林真实（另案处理）指使下，未经东方新感觉音像出版社审查，采取将已获审批出版的单集产品变更为合集，或擅自增加载体形式，冒用该出版社的名义复制发行。共查获光盘类音像制品48332张，磁带类音像制品24381盒，经鉴定均为非法出版物。2011年4月22日，北京市一中院判定徐爱娇犯非法经营罪，判处有期徒刑3年，并处罚金人民币5万元；犯侵犯著作权罪，判处有期徒刑2年6个月，并处罚金人民币4万元，决定执行有期徒刑5年，并处罚金人民币9万元。2011年11月26日，林真实在浙江温州被抓获归案。2012年4月24日，北京市一中院判定被告人林真实犯非法经营罪，判处有期徒刑6年；犯侵犯著作权罪，判处有期徒刑3年6个月，决定执行有期徒刑9年，并处罚金共人民币60万元。（林真实是潜逃又抓捕归案）

【典型意义】此案系上海世博会期间重点查处的案件，后被列为国务院“双打”工作重点督办案件和版权局等五部门重点督办案件，但查处过程一波三折，督办部门及专案组多次协调，最后在北京市委主持下，案件有重大突破。2011年第二要犯被判刑，但主犯已逃脱，后在公安部“清网行动”中主犯终被抓获并判刑。此案充分表明了我国政府打击侵权盗版行为的决心和力度。

3.湖北黄祖耀等4人及深圳哦哟公司侵犯著作权案

【案情摘要】 2008年8月以来，犯罪嫌疑人黄祖耀为推广该公司导航网站，指使路玉龙、徐飞等以非法手段提供windows、office等软件下载链接，共发布疑似侵权软件5021个，经鉴定，44个软件为侵权软件，下载量达721146次，涉案金额1800余万元。依据《刑法》第217条，判处黄祖耀等4人和深圳市哦哟网络科技有限公司侵犯著作权罪名成立，分别判处有期徒刑3年缓刑至5年、没收违法所得60万元并处罚金368万等刑罚。

【典型意义】此案系通过网络提供侵权盗版软件典型案例，涉案金额大，情节恶劣，提供侵权盗版链接的嫌疑人，被追究刑事责任，对于打击网络侵权盗版具有重要的示范作用。

4.安徽合肥艺凌网络科技有限公司侵犯著作权案

【案情摘要】合肥市版权局行政执法人员根据举报线索，经证据锁定和分析比对，证实合肥艺凌网络科技有限公司涉嫌存在侵权盗版行为，遂立案查处。鉴于该案经营时间较长、案情复杂，侵犯著作权事实成立，且有较大数额的往来交易，已构成刑事犯罪，合肥市版权局于2010年10月26日向合肥市公安局网安支队作刑事案件移交。合肥市公安局网安支队作刑事案件立案。市版权局和网安支队组成的专案组在案件查处过程中，先后抓获项敏为主的涉案嫌疑人25人，收缴服务器120余台，涉案金额144万余元。合肥市高新区法院作出判决，项敏等25名涉案人员分别以侵犯著作权罪被判处六个月至三年不等的有期徒刑，并分别处2000元至70万不等的罚金。

【典型意义】网络游戏领域侵权盗版案件多发，但此案抓获的犯罪嫌疑人和收缴服务器的数量在此类案件中较为少见，情节恶劣，对于打击网络游戏侵权盗版具有很好的示范作用。

5.北京求知考试书店利用互联网销售盗版图书案

【案情摘要】 2011年，在全国“双打”期间，版权执法部门协同公安等相关部门，对公安部、全国“扫黄”办批办的“北京求知考试书店利用互联网销售盗版图书案”进行查办。现场抓获嫌疑人7名，起获涉案电脑8台，发现各类盗版考试教材30余种，8000余册，涉及30余家出版社。海淀区人民法院依据《刑法》217条判决：阮美兰等6人分别犯侵犯著作权罪，分别判处有期徒刑1年至3年、缓刑2年至5年不等，无缓刑有期徒刑刑期最高3年，罚金1万至3万不等（共10万）。

【典型意义】此案系利用互联网销售盗版教材，此类案件数量多，但不易追究嫌疑人的刑事责任，此案为查处类似案件提供了重要参考，体现了重点打击网络销售盗版教材的态度和决心。

6.湖南王学海等人侵犯著作权案

【案情摘要】 2009年以来，王学海、余艳平非法制售人民卫生出版社等出版社的盗版图书近70万册，码洋价值1900余万元。并先后雇佣何新兵等人负责运输盗版图书、看守仓库等。2011年12月19日，长沙市雨花区人民法院依法作出判决，以侵犯著作权罪，对王学海等7名案犯分别判处9个月至4年零6个月的有期徒刑，7万至60万的罚金。

【典型意义】此案系制售盗版图书的典型案例，案情重大、情节恶劣，查处这一侵权盗版犯罪团伙有效净化了行业版权环境。

7. 江苏刘晓南等制售侵权盗版光盘案

【案情摘要】 2011年6月1日，南京市文化综合执法总队根据江苏省“扫黄办”转国家“扫黄办”的案件线索，会同市公安局网保支队、玄武公安分局，在江苏南京和浙江乐清两地同时行动，一举破获一起家族式的、地下生产、网络销售侵权盗版蓝光光盘的特大案件，抓获涉案嫌疑人19名，其中8人被刑事拘留;查获侵权盗版成品蓝光光盘349种计6000余张、用于生产侵权盗版电影光盘的蓝光裸盘数万张。法院判决被告人刘晓南有期徒刑3年6个月，罚金60万元；被告人陈晓特判处有期徒刑3年6个月，罚金50万元；被告人王双梅判处有期徒刑3年，缓刑4年，罚金30万元；被告人王兰梅判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年，罚金15万元；其余犯罪嫌疑人均判处有期徒刑并处罚金。

【典型意义】此案查获的侵权盗版成品光盘数量并不太大，但被盗产品涉及一个新的产品种类，严重危害到新行业的正常秩序，通过严判，有效打击了犯罪分子气焰。

8. 黑龙江3.15征途私服网络游戏侵权案

【案情摘要】 刘利、于杨在未取得《征途》网络游戏著作权人许可和运营商授权的情况下，从互联网上取得游戏服务端，改动后租用境外服务器，在住宅内架设“征途”私服游戏，招募玩家，出售装备。截至案发，注册会员1.3万余人，非法经营额40余万元。2012年3月12日，刘利犯侵犯著作权罪，被判处有期徒刑3年，并处罚金20万元；被告人于杨犯侵犯著作权罪，判处有期徒刑2年，缓刑2年，并处罚金12.5万元。

【典型意义】近年来网络游戏领域“私服外挂”现象严重，严重扰乱了正常秩序和权利人、玩家的正当权益。此案引起中央有关部门高度关注，由地方各相关部门通力配合，体现了我国政府打击侵权盗版的决心和能力，并为打击此类侵权行为起到了很好的示范作用。

9. 新疆乌鲁木齐“11.12”民语盗版光盘案

【案情摘要】 2010年11月12日，乌鲁木齐市新闻出版局局稽查人员在对位于团结路国防工办招待所院子内一库房进行检查，现场查扣涉嫌盗版音像制品，40080余张。法院判处被告人艾买尔·艾力有期徒刑3年6个月，并处罚金8万元。

【典型意义】此案系销售少数民族类盗版光盘案例，该案打掉了“一条龙”侵权盗版犯罪窝点，为近年来新疆甚至西部地区出现的典型案例，犯罪分子得到应有惩罚，也体现了法律面前人人平等的原则。

二、行政处罚案件（1件）

10. 河南上蔡县第一高中发行盗版教辅案

【案情摘要】2011年3月17日，执法机构对该县第一高级中学涉嫌发行盗版教辅案件立案查处。经查，该中学向在校学生发行盗版教辅，共计4700册，涉案金额78960元。依据《著作权法》第48条，没收涉案图书，行政罚款23.7万元。

【典型意义】学生成为了侵权盗版的受害者，学校成了侵权盗版的场所，近年来此类案件多发。此案系行政案件中法律依据明确、取证准确、处罚严格的案件，为行政执法案件的办理起到了很好的示范作用。






卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。